¿Qué es la Esclerosis Múltiple?

La Esclerosis Múltiple (EM) es una de las causas más frecuentes de invalidez en adultos jóvenes, y la segunda de ingreso hospitalario de causa neurológica. Afecta aproximadamente a 70 de cada 100.000 personas. En España hay más de 40.000 personas diagnosticadas.

La enfermedad supone un gran impacto emocional, una gran carga financiera y repercute seriamente en el proyecto vital de los/as afectados/as y en sus familiares, ya que suele diagnosticarse entre los 20 y los 40 años, la edad más productiva a todos los niveles, afectando a las mujeres en una proporción aproximada de dos de cada tres.

En la Asociación Benéfica Javier Segrelles trabajamos para contribuir a paliar las consecuencias que la Esclerosis Múltiple tiene para los afectados y sus familiares, mediante la organización de eventos y actividades benéficas para la recaudación de fondos que destinamos en su totalidad al PAEM (Programa de Atención para afectados de Esclerosis Múltiple).

raras

La Esclerosis Múltiple (EM) es una enfermedad que afecta de forma exclusiva al sistema Nervioso Central (SNC). La gran variedad de síntomas neurológicos que puede provocar, la convierten para algunos en el paradigma de las enfermedades en el campo de la Neurología.
En la mayoría de los casos se va produciendo un deterioro de las funciones neurológicas de forma escalonada o progresiva, lo que se traduce en una pérdida de la capacidad para movernos y para percibir las cosas, entre otras. Estas funciones son básicas para nuestra relación con el medio y de su deterioro se deriva la importancia de esta enfermedad, que además comienza en la juventud, cuando el individuo está en la plenitud de sus facultades.

Aunque cada día se conoce más sobre la enfermedad, todavía no sabemos exactamente predecir el curso que llevará y por tanto sigue desconcertando al afectado y sus familiares, con bastante frecuencia, ya que se pasan de etapas con una vida completamente normal, a otras con la aparición de brotes y a veces con secuelas, temporales o no, que, de momento, nos pueden obligar a variar nuestras costumbres cotidianas de hoy para mañana.

A menudo, la enfermedad sorprende a quien la padece, quien no entiende lo que le está sucediendo: ¿por qué, encontrándose aparentemente bien, de repente no puede caminar sin desequilibrarse; no puede conducir o no alcanza a leer las letras en el periódico? No tiene fiebre, en muchos casos no tiene dolor. Se encuentra bien, pero hay cosas que hacía y no puede hacer. Algo falla, y lo que falla es algún elemento del Sistema Nervioso Central.

En RESUMEN:

  • La EM es una enfermedad del sistema Nervioso Central. Todos los síntomas que produce son fruto de la alteración de alguna de sus funciones.
    El Sistema Nervioso Central se compone de distintas partes (cerebro, tronco del encéfalo, cerebelo y médula espinal), que están coordinadas y conectadas entre sí.
  • Las funciones más comúnmente afectadas en la Esclerosis Múltiple son la motora, dando lugar a la paresia y espasticidad, si se afecta la vía piramidal, o a desequilibrio e incoordinación, si se afecta al cerebelo; la sensitiva, que provoca hipoestesia, parestesia o disestesia, y la visual. También pueden alterarse las funciones de los pares craneales, siendo la diplopía el síntoma más común, el control sobre los esfínteres y las funciones intelectuales.
    En la mayoría de los casos, la alteración de estas funciones no se produce de forma aislada, sino que cada paciente presenta distintos grados de disfunción de cada una de ellas.
  • Todavía no se conoce el ¿cómo, cuando y por qué? de la Esclerosis Múltiple. Aunque hemos avanzado mucho en los últimos años, no sabemos el motivo por el que comienza una EM.
  • No es una enfermedad hereditaria, pero la genética tiene una gran influencia en la probabilidad de padecer una EM.
  • Las alteraciones esfinterianas y sexuales, pueden aparecer en algún momento de la evolución de la EM, pero son síntomas que se tratan con buenos resultados.
  • No es una enfermedad contagiosa ni mortal.

La Esclerosis Múltiple es una enfermedad del Sistema Nervioso Central. Todos los síntomas que produce son fruto de la alteración de alguna de sus funciones. El SNC se compone de distintas partes (cerebro, tronco del encéfalo, cerebelo y médula espinal), que están coordinadas y conectadas entre sí). Las funciones más comúnmente afectadas en la EM son la motora, dando lugar a paresia y espasticidad, si se afecta la vía piramidal, o a desequilibrio e incoordinación, si se afecta al cerebelo; la sensitiva, que provoca hipoestesia, parestesia o disestesia, y la visual. También pueden alterarse las funciones de los pares craneales (siendo la diplopía el síntoma más común), el control sobre los esfínteres y las funciones intelectuales.
En la mayoría de los casos, la alteración de estas funciones no se produce de forma aislada, sino que cada paciente presenta distintos grados de disfunción de cada una de ellas.

Entre los síntomas más comunes podemos encontrar:

    • Afectación de la vista, visión doble o borrosa.
    • Fatigabilidad
    • Temblor, debilidad y torpeza
    • Problemas de control esfinteriano
    • Dolor
    • Pérdida de fuerza o de sensibilidad en una parte del cuerpo
    • Problemas de memoria o concentración
    • Vértigo

Fuente: Guía práctica sobre Esclerosis Múltiple publicado por AEDEM.

La única prueba que puede dar con total certeza el diagnóstico de una Esclerosis Múltiple (EM) es la biopsia cerebral. Afortunadamente, son pocos los casos en los que hay que llegar a una prueba tan arriesgada, porque el conjunto de datos de la historia clínica, la exploración y de otras pruebas complementarias permiten llegar al diagnóstico con casi total seguridad en una amplia mayoría de los pacientes. No obstante, no conviene olvidar esto porque son muchos los pacientes que se desesperan cuando el especialista les dice frases como: “el diagnóstico aún no es seguro”, “tenemos que esperar” o “tenemos que hacer otras pruebas”. Realmente, en muchas ocasiones es preferible no precipitarse, sobre todo en un primer momento, antes de dar un diagnóstico erróneo de tan graves consecuencias.

Primer paso: la sospecha clínica
Segundo paso: las pruebas complementarias
Tercer paso: establecer el diagnóstico
Fuente: Guía práctica sobre Esclerosis Múltiple publicado por AEDEM.
La segunda generación de tratamientos para la Esclerosis Múltiple es ya una realidad.

Autor: Dr. Guillermo Izquierdo.
Jefe de la Unidad de Esclerosis Múltiple del Hospital Universitario Virgen Macarena de Sevilla.
Presidente del Consejo Médico de AEDEM-COCEMFE.

En 1992 un estudio mostraba la capacidad de un anticuerpo monoclonal, de impedir que los linfocitos activados cruzasen la barrera hemato-encefálica y entrasen en el sistema nervioso central (SNC). Aunque este trabajo se realizó en la Encefalitis águda experimental (EAE), un modelo animal de Esclerosis Múltiple (EM), la utilidad de este conocimiento de poder evitar el paso de linfocitos activado al SNC de enfermos con EM, no pasó desapercibido para otros investigadores que utilizarían este tratamiento en pacientes con EM. Entre los científicos que firmaban este estudio figuraba un cordobés afincado en Madrid, el Dr Sanchez Madrid, que ha dedicado muchos años de esfuerzo a comprender como se produce la entrada de linfocitos en el sistema nervioso central (SNC). Este fue el primer jalón importante en una carrera que ha culminado recientemente en el registro del Tysabri (Natalizumab), para el tratamiento de algunas formas de EM que evolucionan por brotes.

En la EM se produce una inflamación del SNC que se inicia fuera de él, con una activación de los linfocitos que en condiciones fisiológicas, circulan y establecen contacto rodando temporalmente sobre el endotelio vascular del SNC. Estos contactos débiles y transitorios están mediados por moléculas de adhesión de baja afinidad denominadas selectinas, que se expresan en la superficie de las células endoteliales y leucocitos. Estas interacciones de baja afinidad no permiten a los leucocitos detenerse y migrar a través de la BHE hasta que existe una inflamación local en el lugar de interacción entre el leucocito y el endotelio vascular, en ese momento sustancias como las citocinas y las quimiocinas producidas en el foco inflamatorio activan las células endoteliales de las vénulas, lo que promueve la expresión de otras moléculas endoteliales que facilitan la adherencia del linfocito y el endotelio vascular.

Se produce como consecuencia un rodamiento de los leucocitos sobre la pared vascular, lo que reduce su velocidad de desplazamiento y facilita su respuesta a las citoquinas de la superficie endotelial o la luz vascular. Estos hechos permiten a la célula detenerse y comenzar el proceso de migración trans-endotelial.

El natalizumab una molécula, que reconoce y se fija específicamente a una parte de una integrina (la subunidad α4 de las integrinas α4β1 y α4β7), evitando que el efecto fisiológico se produzca. El natalizumab es un anticuerpo monoclonal y como tal se produce a partir de una única línea clonal de células murinas productoras de anticuerpos fusionadas con células tumorales para crear una línea celular híbrida inmortalizada. Los anticuerpos monoclonales murinos desencadenan respuestas inmunes contra ellos cuando se administran a los humanos, por lo que su utilidad terapéutica puede a veces verse limitada por este hecho.

La comercialización de este medicamento no ha estado exenta de problemas, y a pesar de que en los primeros momentos tras la publicación de los resultados positivos del primer ensayo clínico fase II , todo parecía indicar una rápida generalización de su uso, los efectos adversos sin duda relacionados con su gran potencia han hecho que se retrasara y limitará su empleo.

Para que las agencias reguladoras (EMEA en Europa y FDA en Estados Unidos), acepten una indicación terapéutica para un determinado medicamento, éste debe haber demostrado su eficacia y seguridad en ensayos clínicos, aleatorizados contra placebo, diseñados con esta finalidad, que se denominan ensayos de fase III. En el caso del natalizumab, la agencia reguladora de Estados Unidos aprobó su indicación en el tratamiento de la EM cuando se presentaron los resultados del análisis intermedio programado para un año de dos ensayos clínicos controlados en fase III, ambos planificados para disponer de datos a las 54 y 120 semanas, denominados AFFIRM y SENTINEL.

Los dos ensayos presentaban un diseño similar. En el estudio SENTINEL se exigía, además, que el paciente hubiese recibido un tratamiento con interferón β-1a durante esos 12 meses previos y mantuviese actividad clínica. En ambos ensayos se comparó el efecto de administrar una pauta fija de natalizumab (300 mg intravenosos cada cuatro semanas) con el efecto del placebo, pero en el estudio SENTINEL tanto los tratados con natalizumab como los tratados con placebo recibieron además una dosis interferón β-1a (30 μg intramusculares cada semana).

En un análisis intermedio del objetivo primario, en el estudio SENTINEL, cuando se dispuso de los datos de los primeros pacientes evaluados se apreció una disminución relativa frente al grupo placebo en la frecuencia anual de recaídas del 68 y 54%, respectivamente (p < 0,01), que se mantuvo cuando se analizó el total de los datos del primer año (65 y 53%), y al finalizar las 120 semanas del estudio (68 y 55%)

Todos estos datos supusieron una petición de autorización de la comercialización del Tysabri en USA, y se comenzó a tratar la EM de forma regular con este medicamento, pero tres meses después se suspendio el estudio SENTINEL, debido a dos notificaciones de leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP) en pacientes que habían recibido natalizumab, aunque en ambos casos asociado a interferón beta. Estos hechos condujeron, además, a la retirada voluntaria del medicamento por el laboratorio responsable de su comercialización, que había sido autorizada tres meses antes para el tratamiento de la EM sobre la base de los resultados del análisis intermedio de los estudios SENTINEL y AFFIRM. Posteriormente se comunicó otro tercer caso de LMP en un paciente tratado con Tysabri para la enfermedad de Chron.

La LMP es una enfermedad neurológica rara, que era poco conocida por ello y asociada a inmunodepresión, debida a enfermedades previas o a tratamientos que la provocan (iatrogénica). Es una enfermedad considerada irreversible y mortal, aunque recientemente se están intentando terapias para controlarla. La enfermedad es provocada por un virus (JC, antes JVC), que en condiciones normales no produce alteraciones en las personas sanas a pesar de que se detecta frecuentemente en orina y en sangre. El mecanismo de acción del natalizumab, produciendo una inmunodepresión selectiva del SNC, hacía prever esta posibilidad al disminuir las defensas el SNC, lo que facilitaría una proliferación de infecciones previamente controladas.

Aunque el riesgo de LMP es del 1 caso de cada mil y en pacientes que además habían sido tratados con terapia combinada, la necesidad de prevenir posibles efectos adversos en una enfermedad que no es mortal, como la EM ha puesto en evidencia la obligatoriedad de realizar un cuidadoso seguimiento de los pacientes tratados con natalizumab no solo para evitar la LMP, sino otras posibles enfermedades oportunistas que puedan afectar al SNC. En cualquier caso hay que considerar que en formas muy agresivas de EM se están utilizando inmunosupresores como la mitoxantrona y la ciclofosfamida que tienen una toxicidad muy alta.

Los laboratorios Biogen y las autoridades reguladoras han colaborado estrechamente en un proyecto que esta permitiendo volver a utilizar el Tysabri en nuestros enfermos.

La ficha técnica permite tratar a natalizumab como tratamiento modificador de la enfermedad en monoterapia en la EM remitente-recidivante muy activa para los siguientes grupos de pacientes: Pacientes con elevada actividad de la enfermedad a pesar de tratamiento con un interferón beta y también en pacientes con EM remitente recidivante grave de evolución rápida.
Aunque la interpretación de la mayor o menor actividad de los diferentes pacientes puede variar la cantidad de pacientes que puedan ser tratados, es previsible que en los próximos meses asistamos a un rápida aplicación de esta nueva medicación en pacientes que o bien no respondían a la terapéutica convencional con interferón beta, o bien tienen una gran actividad que sus neurólogos consideran excesiva para la terapias actuales menos eficaces.

Los neurólogos tenemos un gran reto para interpretar el aluvión de datos, recomendaciones y limitaciones que tenemos delante, para poder interpretar en cada caso que es lo mas adecuado con cada paciente, y a veces asumir riesgos de los que deben ser conscientes nuestros pacientes. Pero todo esto no debe ser cortapisa para utilizar un nuevo y poderoso tratamiento cuando las condiciones lo requieran y lo permitan.

El Tysabri es una medicación cara, su precio es mayor que el de los inmunomoduladores actualmente en uso, lo que añade otra razón para el control de su utilización, aunque esto no debe suponer una restricción, su empleo si está justificado.

Desde el punto de vista práctico el tratamiento se administra mensualmente por vía intravenosa en perfusiones, similares a las que se les suele indicar a los pacientes cuando tienen brotes, con choques de corticoides. La administración se debe hacer en hospitales, ya que, aunque solo en ocasionalmente, pueden existir reacciones de hipersensibilidad que requieren atención médica inmediata, en general sin necesidad de que sean ingresados. Precisan permanecer unas horas en un centro sanitario, para lo que se suele utilizar unidades especiales como la Unidad de Día existente en la mayoría de los hospitales.

Este tratamiento es sin duda el primero de una nueva generación que en pocos años nos va a llevar a controlar mucho mejor la EM, sobre todo en los pacientes con mas actividad inflamatoria. Los neurólogos debemos ser prudentes pero a la vez preactivos y aceptar el reto. A los pacientes una vez mas tenemos que pedirles confianza y un poco mas de paciencia, pero les podemos asegurar que sean conscientes de los progresos que en el tratamiento de la EM se han producido en los últimos años, que no son mas que la punta del Iceberg de los que se avecinan.

Tratamiento de la EM: la atención médica al paciente con EM; tratamiento de los brotes

Atención del paciente con EM
Tratamiento del brote agudo

Fuente: “Guía práctica sobre Esclerosis Múltiple” publicada por AEDEM.

¿Qué es el PAEM (Programa de Atención para Afectados de Esclerosis Múltiple)?